腹水是肝硬化最常见的并发症之一，大多数患者因腹胀伴或水肿才到医院就诊。那么，针对腹水有何预防和治疗的措施，在这里我们还是听听王凤梅教授的讲述吧！
一、诊断策略
腹水是肝硬化最常见的并发症之一，大多数患者因腹胀伴或不伴双下肢水肿而就诊。医生应询问患者肝病相关危险因素，包括病毒性肝炎、肥胖和非酒精性脂肪性肝炎、肿瘤史(乳房、结肠、胃、胰腺)、心衰史，结核史有助于非肝性腹水的诊断。若腹水量1000~1500ml以上，腹部叩诊可出现移动性浊音，但仍需借助影像学检查如实时超声检查有助于鉴别诊断，后者尚可筛查有无肝癌、门静脉血栓及肝静脉血栓。少量腹水更需实时超声辅助。
新发腹水患者，不管是否住院均应实行诊断性腹腔穿刺，常可迅速有效判断腹水原因，利于鉴别诊断，避免误诊或漏诊，同时指导治疗有的放矢，节省医疗资源，并可发现意外感染。肥胖患者可通过超声定位。腹穿相对安全，患者不必过于担心。腹水分析肝硬化腹水通常只需检测细胞计数与分类、总蛋白以及白蛋白含量，同时测定血清白蛋白含量。血清-腹水白蛋白梯度对腹水性质的判断优于腹水总蛋白和李凡他试验。如果腹水中性粒细胞计数升高（＞250/mm3）需考虑腹水感染，床边需采用血培养瓶行细菌培养以指导抗生素使用。腹水葡萄糖、乳酸脱氢酶及革兰氏染色等有助于区分自发性与继发性腹膜炎。当疑及腹膜癌变、结核性腹膜炎时，宜酌情进行腹水细胞学、抗酸杆菌涂片及培养等检查。
二、治疗措施
明确腹水系肝硬化导致后，宜采取适当的治疗对策。
1.肝硬化腹水的一线治疗包括限制钠盐（2g/d)和应用利尿药，后者首选螺内酯，或联合呋噻咪，利尿药使用以保钾利尿药（螺内酯）与排钾利尿药（呋噻咪）2.5∶1更为安全，可减少低钾血症的发生，呋噻咪口服优于静脉用药，因后者可导致浓度相关性肾小球滤过率急剧下降，利尿剂使用避免过度，否则易诱发肾前性肾功能不全或肝肾综合征。所以利尿剂使用一定要有良好的依从性。
2.去除病因。酒精性肝硬化的腹水患者应严格戒酒，除非合并明显的低钠血症(血钠<120～125 mmol/L)，无需限制液体摄人。乙型肝炎肝硬化的腹水患者一旦发现乙肝病毒复制，应积极抗病毒治疗，选择低耐药的核苷或核苷酸类似物，密切监测，目前循证医学证据表明，核苷类似物控制乙肝病毒可使肝功能由失代偿恢复为代偿，从而避免或减少腹水的发生。
3.张力性腹水患者宜先作一次治疗性腹部穿刺放液，接着给予限制钠盐和利尿剂维持疗效。对利尿剂敏感的肝硬化腹水患者，限制钠盐和口服利尿剂比反复腹腔穿刺放液更为合适。大量放液与谨慎使用利尿剂相比，可更快的消除腹水，但其不能真正矫正钠潴留，故不能作为治疗腹水的一线方案。除非患者存在利尿剂抵抗，否则无需反复大量腹腔放液。张力性腹水治疗期间可根据体重、腹围、血压、血清电解质和肾功能变化，每隔3～5天调整1次利尿剂用量，直到尿钠排泄和体重减轻达到预期目标。体重减轻不明显者需测定尿钠/钾比值或24小时尿钠。尿钠/钾比值>1或24小时尿钠>78mmol/d 但体重未减轻者，除非患者已严格限制钠盐摄入，否则不能认为存在利尿剂抵抗，也不能就此而改用第二线治疗；体重无减轻但尿钠<78mmol/d 者应加大利尿剂用量。对利尿剂治疗反应不佳者，应排除是否同时使用非甾体类抗炎药物或没有严格限制钠盐摄入。
4.难治性腹水是指常规限钠和利尿剂治疗无效或大量腹腔放液后用药不能防止腹水的早期复发，其在肝性腹水中的比例小于10％。患者需要反复腹腔穿刺放液，但大量排放腹水可考虑每放1升腹水静脉输注8～l0g白蛋白。亦可采用自身腹水静脉回输：①自身腹水直接静脉回输，此法操作简单，不需特殊设备，可在基层医院开展。一般采用简单无菌装置，将腹水抽出后直接输入静脉。每次输入量500～2500ml，回输后酌情应用速尿。②自身腹水浓缩静脉回输，多应用超滤器或人工肾透析器将自身腹水浓缩，把水、电解质和小分子物质(如尿素、肌酐)滤出。保留腹水中的蛋白质及其他营养成分。一般在2～3小时内放出腹水5000～10000ml，经超滤器或透析浓缩到500～1000ml，再静脉回输。对于心脏射血分数大于50%～60% 的难治性腹水患者，可采用经颈静脉肝内门-体分流术：是应用介入放射手段，在肝内门静脉和肝静脉之间植入内支架，将门静脉血流分流人腔静脉，以降低门静脉压力，减少腹水生成。对于短期内肾功能急剧恶化的I型肝肾综合征患者，除进行血液透析外，可在静脉补充白蛋白的同时，加用多巴胺、奥曲肽、甲氧胺福林、特利加压素等血管活性药物。难治性腹水患者应尽快肝移植合并I型肝肾综合征的患者则应急症进行肝移植。
5. 对于肝硬化腹水中性粒细胞计数升高（>250/mm3）的患者，应该根据临床经验立即静脉使用头孢类等广谱抗生素；腹水中性粒细胞计数升高（>250/mm3）但有发热、腹痛或腹部压痛等征象者，在细菌培养结果出现之前，也要根据经验静脉应用抗生素治疗。临床怀疑自发性腹膜炎后6小时内给予适量白蛋白静滴，可提高抗感染治疗的效果，降低死亡率。
三、预防措施
1.对于肝硬化合并消化道出血的患者，可通过口服诺氟沙星或复方新诺明(疗程1周)来预防自发性腹膜炎；有活动性消化道出血时，则静脉使用喹诺酮类药物预防感染。
2.对于曾有自发性腹膜炎的肝硬化腹水患者，长期口服诺氟沙星或复方新诺明可预防感染复发。
3.肝硬化腹水但无消化道出血的患者，当腹水总蛋白浓度≤1g/dl或血清总胆红素含量>2.5mg/dl时，短期(只对住院患者)或长期(门诊患者)口服诺氟沙星、复方新诺明等可有效预防自发性腹膜炎。
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